Цирроз печени (ЦП) — диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и образованием узлов регенерации, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов и нарушающих нормальную архитектонику печени.
Частота — 2-3% населения (на основании данных вскрытия), наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет.
Этиология
• Хронические вирусные гепатиты (В, С, D)
• Алкоголизм
• Метаболические нарушения (недостаточность а — антитрипсина, болезнь Уилсона—Коновалова, гемохроматоз, гликогеноз типа IV, галактоземия)
• Аутоиммунный гепатит
Длительный холестаз (первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит)
• Лекарственный гепатит (метотрексат, амиодарон)
• Нарушение венозного оттока (Бадда —Киари синдром, веноокклюзионные заболевания)
• Хроническая недостаточность кровообращения (правожелудочковая недостаточность, стеноз трёхстворчатого клапана, констриктивный перикардит)
• Криптогенный цирроз (до 20%).
Патогенез
• При длительном воздействии повреждающего фактора вслед за некрозом гепатоцитов развивается фиброз
• В участках гибели гепатоцитов образуются узлы регенерации, нарушающие архитектонику печени
• Вокруг синусоидов в пространстве Диссе формируется межклеточный коллагеновый матрикс, происходит «капилляризация синусоидов».
Патоморфология
• Мелкоузловой ЦП ♦ Широкие септы
Мелкие узлы регенерации почти одинакового размера
• Крупноузловой ЦП ♦ Септы и узлы разных размеров ♦ Внутри крупных узлов есть нормальные дольки
• Смешанный ЦП.
Клиническая картина
• В анамнезе — указания на возможные причины ЦП
• Потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея
• Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности • Часто возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подрёберной области
Печёночные знаки — телеангиэктазии (звёздочки, паучки) в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений (печёночные ладони), побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек», красный (лакированный) язык
• Повышение температуры тела
Портальная гипертензия — увеличение селезёнки и/или гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения редки)
• Печёночная недостаточность — геморрагический синдром (кровоточивость слизистой оболочки носа и дёсен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия
• Анемия: микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно-кишечных кровотечениях), макроцитарная анемия вследствие нарушения обмена витамина В) ; и фолиевой кислоты, гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной селезёнкой
• Эндокринные нарушения — дисменорея, аменорея, маточные кровотечения, выкидыши или бесплодие, нарушения вторичного оволосения, акне, гинекомастия, атрофия яичек • Изменения печени: уплотнение с деформацией поверхности (при мелкоузловой форме часто не наблюдают) и заострением переднего края; первоначально увеличиваются обе доли (не более чем на 3—10 см), далее — преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли.
Осложнения
• Асцит
• Варикозное расширение вен (чаще отмечают в пищеводе и в геморроидальном сплетении)
• Печёночная энцефалопатия (обратимый синдром с характерными перепадами настроения, спутанностью сознания, сонливостью, дезориентацией и комой)
• Гепаторенальный синдром (прогрессирующая функциональная почечная недостаточность, возникающая у больных с тяжёлой патологией печени, летальность — 90—100%)
• Нарушения коагуляции.
Лабораторные исследования • ОАК: умеренная нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитопения и лейкопения развиваются при гиперспленизме
• Повышение концентрации билирубина и аминотрансфераз, снижение концентрации протромбина и холестерина, диспротеинемия (увеличение количества у-глобулина, гипоальбуминемия) — показатели недостаточности синтетической и экскреторной функции печени
• Определение маркёров вирусных гепатитов (с помощью ИФА, ПЦР)
• Определение аутоантител (АНАТ, к гладким мышцам, к микросомам печени и почек)
• Определение содержания железа в сыворотке и в печени
• Определение активности ос,-антитрипсина в сыворотке крови
• Определение суточной экскреции меди с мочой и количественное определение содержания меди в ткани печени
• Для оценки функции гепатоцитов при ЦП применяют прогностическую систему критериев Чайлда (3 группы), учитывающую наличие желтухи, асцита, энцефалопатии, концентрацию альбуминов в сыворотке крови и качество питания
♦ Группа А: концентрация билирубина в сыворотке крови менее 2,0 мг%, концентрация альбумина в сыворотке крови более 3,5 г%, асцит отсутствует, неврологических нарушений нет, питание хорошее
♦ Группа В: концентрация билирубина 2,0—3,0 мг%, концентрация альбумина 2,8—3,5 г%, асцит легко поддаётся лечению, неврологические нарушения минимальные, питание среднее
♦ Группа С: концентрация билирубина более 3,1 мг%, концентрация альбумина менее 2,8 г%, асцит плохо поддаётся лечению, кома, питание сниженное (истощение).
Инструментальные исследования • ФЭГДС позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода и желудка • При УЗИ можно выявить повышение эхогенности ткани печени, неравномерную плотность паренхимы, асцит • При сцинти- графии выявляют снижение поглощения и неравномерное распределение радиофармпрепарата в печени, поглощение его селезёнкой • КТ позволяет выявить неровность поверхности печени, развитие коллатеральных сосудов, асцит • Биопсия печени обязательна, но пункционная биопсия иглой может оказаться неудачной, биоптат часто состоит из мелких фрагментов; если проводят лапароскопию, биопсию нужно выполнить во время этой процедуры • Методы исследования сосудов при подозрении на портальную гипертензию (см. Гипертензия портальная).
Дифференциальная диагностика
• Цирроз-рак и первичный рак печени • Заболевания, сопровождаемые малосимптомным увеличением печени (жировая печень, гепатиты, амилоидоз, гликогенозы) • Миелопролиферативные и онкологические заболевания • Констриктивный перикардит, сопровождаемый увеличением печени и асцитом • Альвеолярный эхинококкоз
Метаболические энцефалопатии — почечная, сердечно-лёгочная, лекарственная • Заболевания, сопровождаемые кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и/или асцитом.
Лечение
• Этиотропное лечение (если существует)
• Режим и ограничения диеты не имеют существенного значения при компенсированном ЦП ♦ Употребление алкоголя необходимо полностью исключить ♦ При развитии асцита и отёков ограничивают приём жидкости и натрия ♦ При развитии энцефалопатии ограничивают потребление белка • Необходимо исключить приём гепатотоксичных препаратов • Эффективность препаратов, препятствующих развитию фиброза, не доказана
• Оперативное лечение — трансплантация печени
Если больному планируют трансплантация печени, необходимо воздержаться от других операций на верхних отделах брюшной полости, т.к. после них трансплантацию выполнить сложнее ♦ Возможность трансплантации печени должна быть рассмотрена при появлении первых признаков декомпенсации ♦ Выживаемость после трансплантации печени: 1 год — 85%, 5 лет — 70%.
Осложнения • Портальная гипертензия • Асцит • Гепаторенальный синдром • Спонтанный бактериальный перитонит • Печёночная энцефалопатия • Первичный рак печени
Грыжи передней брюшной стенки при асците • Поражения почек (цирротический гломерулосклероз и др.) • Бактериальные инфекции, в т.ч. сепсис.
Течение и прогноз заболевания • Благоприятный фактор — возможность проведения этиотропной терапии, женский пол
Прогноз в наибольшей степени зависит от выраженности печёночной недостаточности, неблагоприятные прогностические факторы — спонтанная декомпенсация (желтуха, асцит, энцефалопатия и др.), отсутствие улучшения через 1 мес лечения в стационаре, маленькие размеры печени, стойкая артериальная гипотензия, концентрация альбумина в сыворотке крови менее 25 г/л, концентрация натрия в сыворотке крови менее 120 ммоль/л (если это не связано с диуретической терапией), стойкая гипопротромбинемия • После возникновения осложнении первоначально хорошии прогноз значительно ухудшается, 5-летняя выживаемость — 16%. МКБ-10 • К74 Фиброз и цирроз печени.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Псевдоцирроз печени Пика — клинико-морфологический синдром, характеризующийся портальной гипертензиеи, расширением печёночных вен, асцитом, умеренным фиброзом печени; наблюдают при констриктивном перикардите со сдавлением устья нижней полой вены. Синонимы: синдром Пика, псевдоцирроз печени перикардитический, цирроз печени перикардитический ложный.
Цирроз печени алкогольный — мелкоузловой цирроз печени.
Клиническая картина: раннее возникновение портальной гипертензии, асцита, варикозного расширения вен геморроидального сплетения, пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца (голова медузы); неврологические или соматические проявления алкоголизма; желтуха и лабораторно-биохимические изменения возникают в более позднем периоде; наиболее частые осложнения — профузные пище водно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения. Течение благоприятное после прекращения приёма спиртных напитков; в терминальной стадии болезнь неуклонно прогрессирует.
МКБ-10. К70.3 Алкогольный цирроз печени.
Цирроз печени крупноузловой наблюдают при вирусном циррозе, болезни Уилсона—Коновалова, при циррозе печени, обусловленном недостаточностью о^-антитрипсина.
Клиническая картина: быстрое клинически выраженное прогрессирование, печёночная недостаточность развивается при отсутствии признаков предшествующей портальной гипертензии, клиническая картина в периоды обострений напоминает картину острого гепатита (желтуха, астеновеге- тативный и диспептический синдромы, лихорадка).
Синоним: некротический цирроз печени.
МКБ-10. К74.6 Другой и неуточнённый цирроз печени.