Холера — острое карантинное инфекционное заболевание, протекающее с тяжёлой диареей, рвотой, приводящими к обезвоживанию организма.
Этиология. Возбудитель — подвижная грамотрицательная бактерия Vibrio cholerae (холерный вибрион, или запятая Коха). Выделяют 3 типа возбудителей — V. cholerae asiaticae (возбудитель классической холеры), V. cholerae eltor(возбудитель холеры Эль-Тор) и серовар 0139 (Бенгал) (возбудитель холеры в Юго-Восточной Азии). Подвижность бактерий весьма выражена, и её определение (методом висячей или раздавленной капли) — важный диагностический признак. Деление клеток происходит очень быстро, и на щелочной пептонной воде возбудитель даёт видимый невооружённым глазом рост уже через 6 ч.
Эпидемиология. Холера — типичная кишечная инфекция. Единственный природный резервуар — больные и бактерионосители, основной путь передачи — фекально-оральный, реже контактный.
Факторы передачи: пищевые продукты, вода, объекты окружающей среды. Определённую роль играют мухи, способные переносить возбудитель с испражнений на пищевые продукты. Несмотря на то что выделение возбудителя в окружающую среду происходит в течение короткого времени, большое число скрытых форм поддерживает циркуляцию возбудителя. Единственный исторический эндемичный очаг холеры — дельта Ганга и Брахмапутры.
Выделяют 2 типа эпидемий холеры: эпидемии-вспышки с едиными источником инфекции и путями распространения, характеризующихся одномоментным появлением большого числа больных, и вялотекущие эпидемии с небольшой постоянной заболеваемостью и трудно выявляемыми путями передачи возбудителя. В большинстве случаев подъём заболеваемости наблюдают в тёплое время года.
Патогенез. В организме человека большая часть вибрионов погибает под действием кислой среды желудка, и лишь их небольшая часть достигает тонкой кишки. В ответ на проникновение бактерий кишечный эпителий выделяет щелочной секрет, насыщенный жёлчью (жёлчь — идеальная среда для размножения возбудителя).
Клинические проявления холеры обусловливает способность к образованию экзотоксинов
• Экзотоксин (холероген) — термолабильный белок, молекула токсина включает 2 компонента: компонент В взаимодействует с моносиало- вым ганглиозидным рецептором, что обусловливает проникновение в клетку компонента А. Компонент А составляют субъединица А, (активный центр) и субъединица А„ связывающая оба компонента. Субъединица А! катализирует рибозили- рование гуанилзависимого компонента аденилат циклазы, приводит к повышению внутриклеточного содержания циклического 3,5- аденозинмонофосфата и выходу жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желёз в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать своё действие на любых других клетках. Бактерии серовара 0139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах; токсинооб- разование кодируют как хромосомные, так и плазмидные гены
Определённую роль в поражениях, вызываемых биотипом Эль- Тор, играют гемолизины.
Клиническая картина
У большинства инфицированных лиц заболевание протекает бессимптомно, либо возможна лёгкая диарея. Соотношение тяжёлых поражений к количеству стёртых проявлений для классической холеры — 1:5—1:10, для холеры Эль-Тор — 1:25—1:100.
Для клинически выраженных случаев инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут (в среднем — 2—3 дня), характеризуется общим недомоганием, болями в животе, рвотой и развитием выраженного диарейного синдрома. Для последнего характерно выделение значительного количества (до 10 л/сут) водянистых, бесцветных испражнений (рисовый отвар). Другая характерная черта — сладковатый, рыбный (но не фекальный) запах испражнений.
В тяжёлых случаях у больных резко снижается диурез с развитием ОПН. Характерна охриплость голоса или афония. Ведущий патогенетический фактор — гиповолемия и дефицит электролитов. Как следствие развиваются артериальная гипотензия, коронарная недостаточность, нарушение сознания и гипотермия. Подобное состояние определяют как холерный алгид (Алгид — симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма (потеря натрия хлорида, калия, бикарбонатов): гипотермия, гемодинамичес- кие расстройства, анурия, тонические судороги, выраженная одышка). Отмечают характерное проявление —facies hippocratica (запавшие глаза, заострённые черты лица с резко выступающими скулами). Продолжительность проявлений зависит от своевременно начатого, адекватно проводимого лечения и варьирует от нескольких часов до нескольких дней. При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии может достигать 60%.
Выздоровление сопровождается выработкой непродолжительной невосприимчивости, нередко отмечают случаи повторного заражения.
Методы исследования
• Выделение и идентификация возбудителя; цели исследований — выявление больных и бактерионосителей, установление окончательного диагноза при исследовании погибших, контроль за эффективностью лечения больных и санации носителей, контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезинфекционных мероприятий. Материалы для исследования — испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчный пузырь), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др. Наиболее объективные результаты даёт исследование проб, взятых до начала антибактериальной терапии
• Анализ крови — признаки дегидратации (ацидемия, ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипогликемия, полицитемия, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз).
Дифференциальную диагностику проводят с различными тяжёлыми диареями (например, вызванными видами Shigella, Е. coli или энтеропатогенными вирусами).
Лечение
• Этиотропная терапия
♦ Взрослым и детям старше 8 лет — доксициклин по 300 мг 1 р/сут, либо по 100 мг
2 р/сут или тетрациклин по 50 мг/кг/сут в течение 3 дней. В качестве альтернативного препарата возможно использование ципрофлоксацина в среднетерапевтической дозировке
♦ Детям до 8 лет — ко-тримоксазол (по 4 мг/кг три- метоприма и 20 мг/кг сульфаметоксазола каждые 12 ч) или фуразолидон 5—10 мг/кг/сут в 4 приёма через 6 ч в течение 3 дней
♦ Беременным — фуразолидон по 100 мг 4 р/сут в течение 7—10 дней
• Возмещение потери жидкости и электролитов в соответствии со степенью обезвоживания больного
♦ При лёгкой и среднетяжёлой формах — перораль- ная регидратация (р-р регидратационной соли [натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, тринатрия цитрата 2,9 г в 1 л воды], глюкосолана или цитраглюкосо- лана)
♦ При тяжёлой форме — введение солевых р-ров в/в (натрия ацетат-натрия хлорид+калия хлорид).
Синонимы • Азиатская холера • Эпидемическая холера • Диарея рисовым отваром.
МКБ-10 • А00 Холера.