Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением.
Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник.
Частота — 43:100 000;
9% госпитализированных больных:
у 66% пожилых с переломами бедра,
у 33% пациентов отделений интенсивной терапии,
у 60% пациентов с тетраплегией;
у больных, находящихся на постельном режиме, лечащихся на дому, — от 2,6 до 24%.
Преобладающий возраст — пожилой (60—70% пациентов).
Классификация
• Экзогенный
♦ Возникает только под влиянием давления
♦ При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)
Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.
Этиология
• Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз • Силы трения при передвижении пациента по простыне
• Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями.
Факторы риска
• Неподвижность (например, тетраплегия)
• Недоедание и низкая масса тела
• Гипоальбуминемия
• Недержание кала
• Недержание мочи
• Переломы костей (особенно бедренной)
• Дефицит витамина С
• Низкое диастолическое АД
• Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета
• Инфекционные болезни
• Анемия
• Заболевания периферических сосудов
• СД
• Злокачественные новообразования
• Деменция
• Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)
• Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)
• Отёки.
Клиническая картина
Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
Стадия II:
♦ Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой
♦ Экскориации
♦ Наличие пузырей с отделяемым
Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области
♦ Отёк.
Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.
Стадия IV:
♦ Язвы распространяются на мышцу или кость
Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза)
♦ Грануляции и эпи- телизация по краям раны.
Лабораторные исследования
• Посев отделяемого раны
ОАК при наличии лихорадки
• При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы
• Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи.
Дифференциальная диагностика
• Лимфостаз или ишемические язвы
• Васкулиты
• Злокачественные новообразования
• Лучевое повреждение
• Гангренозная пиодермия.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа.
Физическая активность — пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.
Тактика ведения
• Хирургическая обработка при наличии некроза
♦ Тугие перевязки
♦ Гидротерапия
♦ Протеолитические ферменты
♦ Лазерная обработка раны
• Специализированные кровати с матрацами:
♦ Наполненными воздухом
♦ Наполненными водой
♦ Из овчины
• Переворачивание каждые 2ч* Контроль за недержанием кала и/или мочи
• Стадия I:
♦ Оценка состояния кожи каждые 8— 12 ч
♦ Уменьшение давления
♦ Влажные барьерные мази
♦ Прозрачные биоокклюзионные перевязки
♦ Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи
♦ При некротических ранах — вихревые ванны
• Стадия II:
♦ Мыло, содержащее 0,9% р-р натрия хлорида и перекись водорода
♦ Местное применение антибиотиков
♦ Промывание мылом с солевым р-ром
♦ Сухие тампоны
♦ Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень
♦ Перевязки с гидроколлоидом
• Стадия III:
♦ Орошение раны р-ром перекиси водорода или 0,9% р-ром натрия хлорида
♦ Удаление некро- тизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы
♦ Промывание язвы V Влажные повязки с высушиванием марлей
♦ Защитная барьерная пленка
♦ Защита кожи — обтурирующая повязка с гидроколлоидом
♦ Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата)
• Стадия IV:
♦ Удаление струпа
Орошение язвы р-ром перекиси водорода или 0,9% р-ром натрия хлорида
♦ Влажные повязки с высушиванием марлей
♦ Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи
♦ Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом р- ре
♦ Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней:
❖ Наложение мышечно-кожных лоскутов
❖ Трансплантация кожи.
Лекарственная терапия
• Поддерживающая терапия: аскорбиновая кислота по 500 мг 2 р/сут
• Противогрибковые: миконазол, клотримазол
• Антибактериальные средства: сульфадиазин серебра, сульфадиазин натрия, клиндамицин, гентамицин, хлорамфеникол
• Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонуклеаза, папаин, ируксол
• Полиуретановые пленки
• Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки.
Профилактика
• Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска
• Оценка состояния кожи у пациентов группы риска
• Устранение факторов риска
• Квалифицированный уход
♦ Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом
♦ Лечение недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги
♦ Очищение кожи сразу после повреждения
• Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина С и цинка.
Осложнения
• Гангрена
• Панникулит
• Остеомиелит
• Сепсис.
Течение и прогноз
• Средний срок госпитализации при лечении пролежней — 46 дней
• При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются
• Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы.
МКБ-10 • L89 Декубитальная язва.