Язва роговицы — кратерообразный дефект роговицы, обусловленный её некрозом вследствие инфекционного поражения (первичного или вторичного после травматизации, трофических нарушений и др.). Следует различать понятия «эрозия» и «язва роговицы». Язва роговицы подразумевает нарушение целостности не только эпителия роговицы (что характерно для эрозии), боуменовой мембраны, но и стромы роговицы, поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца роговицы (бельмо). Язва может быть центральной или краевой.
Этиология и факторы риска
Для возникновения язвы роговицы необходимо 2 условия — снижение местной резистентности (в т.ч. нарушение целостности эпителия роговицы) и заселение роговицы инфекционным агентом
• Факторы, приводящие к возникновению дефектов роговицы и/или снижению местной резистентности
♦ Сухость роговицы (например, при лагофтальме)
♦ Ожоги глаз
♦ Механическое повреждение (в т.ч. при ношении контактных линз)
♦ Нерациональное применение местных анестетиков, антибиотиков или противовирусных препаратов, антидепрессантов, ГК
♦ СД ♦ Иммунодефициты
♦ Гипо- и авитаминозы
• Микроорганизмы
Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки)
♦ Грамотрицательные микроорганизмы (диплококки, палочки)
♦ Синегнойная палочка
♦ Вирусы (например, ВПГ)
♦ Микобактерии туберкулёза
♦ Грибки.
Патоморфология
Окрашивание препаратов по Граму и Романовскому—Гимзе позволяет обнаружить бактерии, грибки или внутриядерные включения, характерные для вирусных поражений.
Клиническая картина
Ползучая язва роговицы (язва роговицы бактериальной этиологии вызывается пневмококком Френкеля—Вексельбаума, диплобациллой Моракса—Аксенфельда, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой)
♦ Сильные боли режущего характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная инъекция
♦ Желтовато-серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с образованием язвы, имеющей 2 края — регрессирующий и прогрессирующий (подрыт, разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус)
♦ Часто присоединяются ирит, ирндоциклит, возможно развитие эндофтальмита.
Туберкулёзная язва роговицы
♦ Наличие в организме очага туберкулёзной инфекции
♦ Наряду с язвами правильной округлой формы присутствуют серовато-жёлтые инфильтраты, окружённые разветвлёнными сосудами (инфильтрат находится в корзиночке из сосудов — фликтена), прогрессирующие с образованием язвенныхдефектов
♦ Течение длительное, с продолжительными ремиссиями, на месте язв образуются грубые роговичные рубцы.
Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного кератитов — на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.
Изъязвления роговицы, обусловленные гипо- и авитаминозами
♦ При недостаточности витамина А развивается кера- томаляция — на фоне двустороннего помутнения роговицы («молочная» роговица) появляются язвы, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. На конъюнктиве склеры образуются ксеротические сухие бляшки
♦ Недостаточность витамина В2 — возникают васкуляризация роговицы, дистрофические изменения эпителия, язвенные дефекты. Обычно течение длительное и относительно доброкачественное.
Лабораторные исследования
• Выделение культуры микроорганизмов из язвы, при необходимости — определение их чувствительности к антибактериальным препаратам
• Определение признаков основного заболевания (изменения в лейкоцитарной формуле, характерные для туберкулёза, снижение содержания в крови витаминов при гипо- и авитаминозах и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Режим
Госпитализация рекомендована только при тяжёлом течении или при невозможности амбулаторного лечения. В любом случае обязательно направление к офтальмологу.
Тактика ведения
• Незамедлительно необходимо начать местное антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов посева. Также показано назначение антибактериальных препаратов внутрь и введение их под конъюнктиву в виде инъекций
• Применение циклоплегических средств
• Назначение ГК противопоказано
• В период затухания процесса — рассасывающая терапия для предотвращения образования грубого рубца роговицы.
Хирургическое лечение. При длительном незаживании язвы и угрозе перфорации роговицы показана сквозная или послойная лечебная кератопластика. После заживления язвы часто остаются помутнения роговицы. В этом случае проводят кератопластику для повышения остроты зрения.
Препараты выбора
Сульфацетамид — припудривание язвы измельчённым порошком 5—6 р/сут до полной эпителизации, затем закапывание 30% р-ра.
Гентамицин и тобрамицин местно — при поражении Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella и аэробными грамот — рицательными бактериями; цефалоспорины (например, це- фазолин 50 мг/мл) — при поражении грамотрицательными бактериями. В начале лечения наиболее эффективно сочетание производных аминогликозидов и цефалоспоринов.
Производные фторхинолона, например ципрофлоксацин (0,3%), — при поражении Pseudomonas.
Амфотерицин В парентерально — при кандидозе и аспер- гиллёзе, возможно также применение клотримазола, ми- коназола, кетоконазола, эконазола.
При язвах вирусной этиологии
♦ Идоксуридин местно 0,1 % р-р по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2 ч ночью не более 2 нед — при вирусной этиологии язвы
♦ Полудан 100 мкг растворяют в 2— 5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок 6—8 р/сут, по мере стихания воспаления — 3- 4 р/сут — при вирусной этиологии язвы. Применяют только в условиях стационара
♦ Интерферон альфа — 200 ME растворяют в 2—5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6—8 р/сут. Альтернативный препарат: интерферон альфа-2а
♦ Ацикловир закладывают в конъюнктивальный мешок в виде 3% глазной мази 3 р/сут в течение 7—10 дней.
Таурин — по 2—3 капли в глаз 4—5 р/сут, р-р пчелиного мёда 3-5 р/сут.
Электрофорез с р-ром гиалуронидазы, коллализина — 10-15 сеансов.
Осложнения
• Рубцевание роговицы и потеря зрения
• Ирит, иридоциклит
• Эндофтальмит
• Задние синехии радужки
Прободение роговицы с выпадением радужной оболочки
Потеря глаза.
Течение и прогноз
• При адекватной терапии прогноз благоприятный
• При длительно незаживающей язве следует пересмотреть диагноз (неверно определена этиология) и/или тактику лечения
• При язве роговицы, обусловленной грибковыми поражениями, наиболее часто отмечают продолжительное малосимптомное течение
• Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, крайне трудно поддаются лечению.
Сопутствующая патология
Хронические изъязвления могут быть связаны с нейротрофическим кератитом вследствие патологических изменений тройничного нерва, иннервирующего роговицу. Наиболее часто нейротрофический кератит возникает у лиц с заболеваниями щитовидной железы, СД, иммунодефицитными состояниями.
Профилактика
• Необходимо избегать повреждений роговицы и соблюдать меры предосторожности при использовании контактных линз
• Лечение заболеваний, способных привести к образованию язвы роговицы.
МКБ-10 • Н16.0 Язва роговицы