Иерсиниоз и псевдотуберкулёз — острые зоонозные инфекции, проявляющиеся поражением ЖКТ в сочетании с разнообразной токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой. Родство возбудителей, сходство патогенеза, эпидемиологии и клинических проявлений позволяют рассматривать эти заболевания как близкие друг другу кишечные инфекции.
Этиология
Возбудители — подвижные (перитрихи) грамот- рицательные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки Yersinia pseudotuberculosis и Y. enterocolitica семейства Enterobacteriaceae. В холодильниках (при температуре 4—6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Эти свойства имеют большое эпидемиологическое значение. Патогенность зависит от способности синтезировать энтеротоксины, эндотоксины и цитотоксины.
Эпидемиология
Резервуар и источники инфекции — различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны и др. Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека — синантропные грызуны. В популяциях грызунов реализуется алиментарный путь передачи возбудителя. В местах обитания этих животных формируются природные очаги. Инфицирование человека Y. enterocolitica от больного возможно только в редких случаях. При псевдотуберкулёзе больной человек не опасен для окружающих. Возбудитель псевдотуберкулёза относится к факультативным паразитам, способным обитать и размножаться как в организме теплокровных животных и человека, так и в объектах окружающей среды — почве, воде, растительных субстратах. Поэтому резервуаром Y. pseudotuberculosis также может быть почва. Роль грызунов в распространении псевдотуберкулёза незначительна.
Механизм передачи — фекально-оральный.
• Ведущий путь передачи — пищевой. Передача возбудителей реализуется при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных мясных, молочных и овощных продуктов, в том числе хранившихся в холодильнике. Неприхотливость иер- синий к условиям обитания и способность размножаться при низких температурах способствуют их накоплению в продуктах животного и растительного происхождения. Наибольшее значение имеют овощи, корнеплоды и молочные продукты (творог, сыр).
• Второе место занимает водный путь передачи, обычно реализующийся при употреблении воды из открытых водоёмов, инфицированной испражнениями животных.
Не исключён и контактно-бытовой путь передачи. Описаны семейные и внутрибольничные вспышки иерсиниоза, при которых источником бактерий становились взрослые больные, обслуживающий персонал больницы или ухаживающие за детьми родители.
Частота
• Заболевания регистрируют повсеместно. Заболеваемость имеет тенденцию к дальнейшему росту; регистрируют как спорадические случаи, так и вспышки.
• В Российской Федерации ежегодно регистрируют 8—10 тыс. случаев псевдотуберкулёза. Вспышки возникают в детских дошкольных учреждениях и школах, особенно в загородных. В последние годы преобладает спорадическая заболеваемость.
При иерсиниозе вспышки регистрируют редко.
• Выявляют смешанные (псевдотуберкулёз-иерсиниоз) вспышки, в большинстве случаев связанные с употреблением в пищу инфицированных овощей. • Возможны внутрибольничные заболевания с длительным и вялым течением и внутрисемейные случаи иерсиниоза, обычно ограничивающиеся детьми и ухаживающими за ними родственниками.
• Заболеваемость регистрируют круглый год, отмечая некоторое ее увеличение в октябре—ноябре.
Патогенез
В большинстве случаев заражение возможно лишь при превышении определённой концентрации бактерий в пищевом продукте или воде. При высокой заражающей дозе на слизистых оболочках ротоглотки развивается катаральный процесс. Известную роль играют кислотный барьер желудка и развитие в нём катарально-эрозивных изменений.
В местах основной локализации возбудителей (дистальных отделах подвздошной кишки, слепой кишке и начале толстой кишки) развиваются воспалительные изменения катарального, катарально-геморрагического и даже язвенно-некротического характера. Под влиянием энтеротоксина иерсиний возникает секреторная диарея. Всасывание в кровь эндотоксина возбудителей обусловливает синдром интоксикации.
Генерализованные поражения наиболее часто вызывают Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica, серовар 09. Бактерии проникают в энтероциты, далее в подслизистый слой кишки и лимфоидные ткани кишечника (включая мезентериальные лимфатические узлы и аппендикс). В поражённых органах и тканях развиваются изменения воспалительного характера. Характерны гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов с развитием микроабсцессов. На уровне подслизистого слоя кишечника макрофаги поглощают бактерии, однако уничтожения возбудителей не происходит. Вследствие этого бактерии накапливаются в макрофагах, стимулируя развитие воспалительных инфильтратов. Размножение иерсиний в эпителиоцитах и макрофагах приводит к распаду заражённых клеток и развитию эрозий, язв и микроабсцессов в мезентериальных лимфоузлах.
Циркуляция бактерий в крови приводит к токсинемии, бактериемии и развитию гепатолиенального синдрома. Паренхиматозная диффузия бактерий вызывает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов или микроабсцессов, а также приводит к изменениям дистрофического характера. В клиническом аспекте эти механизмы соответствуют развитию генерализованной формы инфекции с органными поражениями воспалительного и (крайне редко) септического характера.
В патогенезе иерсиниозов важную роль играет сенсибилизация организма. В результате развиваются аллергические реакции замедленного и немедленного типов.
Агиерсиний отличает сходство с Аг соединительной ткани организма человека (интерстиция миокарда, синовиальных оболочек суставов, эндотелия кишечника и др.). В результате происходит образование и накопление аутоантител, их фиксация интерстициальными клетками и формирование аутоиммунных комплексов. Они оказывают повреждающее действие на многие органы и ткани. В клинической картине формируются вторичные очаговые органные нарушения иммунопатологического генеза. Они лежат в основе вторично-очаговой клинической формы иерсиниозов, а также благоприятствуют развитию в дальнейшем системных заболеваний соединительной ткани — СКВ, ревматоидного артрита, узелкового периартериита и др.
Для иерсиниозов характерно развитие рецидивирующих форм и хронических инфекций. Патогенетические механизмы этих состояний до конца не изучены. Они обусловлены способностью возбудителей к внутриклеточному паразитированию в виде L-форм с незавершённостью фагоцитоза, индивидуальны ми особенностями клеточных и гуморальных иммунных реакций, в частности с формированием аутоиммунных реакций у лиц с определённым набором тканевых Аг (HLA В27).
Параллельно и с самого начала заболеваний проявляются неспецифические, а затем и иммунные реакции. При иерсиниозах (в большей степени при псевдотуберкулёзе) отмечают транзиторную недостаточность защитных реакций человека на уровне синтеза специфических AT (IgM и IgG) и неспецифических факторов (опсонизирующая и фагоцитарная активность, бактериолиз и др.).
Установлены дефекты фагоцитарных потенций полиморфно-ядерных лейкоцитов: снижение активности нейтрофилов в остром периоде болезни и её восстановление на стадии реконвалесценции. Но при развитии так называемых вторично-очаговых форм активность нейтрофилов остаётся низкой. Внутриклеточное паразитирование приводит к снижению активности кислород-зависимого потенциала фагоцитов.
Также выявлены нарушения клеточных иммунных реакций. В острой стадии болезни отмечено снижение количества Т-лимфоцитов и некоторое увеличение В-лимфоцитов. В период реконвалесценции эти изменения исчезают.
На основе изучения факторов неспецифической и специфической защиты при иерсиниозах в настоящее время уже разработан комплекс показателей, позволяющих на ранних сроках болезни прогнозировать её дальнейшее неблагоприятное течение: увеличение содержания ЦИК, снижение показателей фагоцитарной функции моноцитов и нейтрофилов периферической крови, а также функциональной активности Т-лимфоцитов.
Классификация. Единая общепринятая клиническая классификации иерсиниозов отсутствует. В методических рекомендациях по иерсиниозам Минздрав РФ (1995) приведена клиническая классификация НД. Ющука с соавторами. Выделяют следующие формы.
Сравнительно лёгкая гастроинтестинальная форма, протекающая по типу гастроэнтерита, терминального илеита и острого аппендицита.
Среднетяжёлая генерализованная форма, протекающая с развитием гепатитов, менингитов, пиелонефритов, пневмоний, септических состояний либо по смешанному типу.
Тяжёлая вторично-очаговая форма с развитием артритов, узловатой эритемы, синдрома Рейтера, миокардитов, тиреоидита и энтероколита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период при псевдотуберкулёзе варьирует в пределах 3— 18 дней, при кишечном иерсиниозе — 1—6 сут. В клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов.
Общетоксический синдром. Проявляется наиболее часто. В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38—40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита. Температурная реакция продолжается в течение 7—10 дней, при генерализованной форме болезни — значительно дольше.
Диспептический синдром (боли в животе, тошнота, диарея, рвота). Чаще встречают при поражениях, вызванных Y. enterocolitica, что вместе с признаками токсикоза составляет клиническую основу гастроинтестинальной формы.
Катаральный синдром. Встречают наиболее часто при псевдотуберкулёзе (до 80% случаев). Характерны боли в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, пятнистая энантема на слизистых оболочках.
Экзантематозный синдром. Чаще наблюдают при псевдотуберкулёзе. Проявляется пятнисто-папулёзной (мелкоточечной, крупнопятнистой, кольцевидной) сыпью скарлатинозного мелкоточечного характера (обычно на 2—6-й день болезни). Наиболее характерны высыпания на лице и шее в виде «капюшона», на конечностях в виде «носков» и «перчаток». При кишечном иерсиниозе проявления экзантемы наблюдают реже.
Артралгический (артропатический) синдром. Отмечают боли в суставах кистей, стоп, коленных, локтевых и др. Характерные признаки — отёки и ограничение движений в суставах. Наряду с выраженными проявлениями токсикоза и развитием гепатолиенального синдрома эти признаки иерсиниозов чаще встречают при генерализованных поражениях.
Гастроинтестинальная форма. Развивается наиболее часто (более 50% случаев). Клинически напоминает другие острые кишечные инфекции, прежде всего сальмонеллёзы и пищевые токсикоинфекции. Диарея развивается более чем в половине случаев и более характерна для кишечного иерсиниоза. Интоксикация обычно возникает одновременно, но в трети случаев может предшествовать развитию диареи.
Прочие поражения.
♦ В 10—20% случаев в начале заболевания отмечают умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.
♦ У 15—17% больных в динамике иерсиниозов возникают дизурические явления, артралгии в разгаре болезни и сыпь на коже на 2—6-й день от начала заболевания, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением.
♦ При псевдотуберкулёзе, как было указано выше, кардинальными признаками могут быть своеобразная скарлатиноподобная экзантема и «малиновый» язык. Более выражена сыпь на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. Элементы сыпи исчезают в срок от нескольких часов до 3—4-х сут и оставляют после себя мелкочешуйчатое или крупнопластинчатое (на ладонях и подошвах) шелушение.
♦ Приблизительно у половины больных можно наблюдать незначительное увеличение печени и реакцию со стороны периферических лимфатических узлов.
♦ В отличие от сальмонеллёзов изолированные поражения желудка (острый гастрит) при иерсинио- зах практически не отмечают.
При лёгком течении заболевания все клинические проявления могут исчезнуть за 2—3 дня, в тяжёлых случаях длятся до 2 нед и более. Заболевание приобретает волнообразное течение с высокой температурой тела и развитием признаков обезвоживания.
Такие варианты гастроинтестинальной формы, как острый аппендицит и терминальный илеит, могут развиваться как самостоятельный процесс либо вслед за проявлениями диареи. По клиническим признакам они практически не отличаются от острой хирургической патологии брюшной полости другой этиологии. При их констатации в случаях иерсиниозов обычно выявляют внеабдоминальную симптоматику: артралгии и миалгии, экзантемы, инъекцию сосудов склер, периферическую лимфаденопатию, гиперемию мягкого нёба, «малиновый» язык, увеличение печени. Заболевание заканчивается выздоровлением за 3—4 нед, однако иногда принимает длительное рецидивирующее течение.
Генерализованная форма. Отличается полиморфностью проявлений. На фоне общетоксического синдрома с высокой лихорадкой часто отмечают выраженные артралгии (до 80% случаев), боли при глотании и катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, экзантемы на ладонях и подошвах со 2—3-го дня болезни (до 90% случаев). Диспептический синдром может проявляться лишь в начале клинического процесса, но иногда сохраняется и в периоде разгара болезни. Отмечают боли в животе (50% случаев), чаще в правой подвздошной области, обычно возникающие позже повышения температуры тела. В среднем у 25% больных возможны тошнота, рвота и неустойчивый стул.
В динамике заболевания развивается гепатолиенальный синдром, длительно сохраняется высокая лихорадка и усиливаются другие признаки интоксикации. Заболевание может принять волнообразное или рецидивирующее течение. Вышеописанная симптоматика характерна для смешанного варианта генерализованной формы.
При длительной бактериемии и полиорганной диссеминации возбудителей генерализованная форма инфекции клинически может проявиться гепатитом, пиелонефритом, очаговой пневмонией, изредка серозным менингитом и иерсиниозным сепсисом (менее \ % случаев). Состояния развиваются на фоне стихающей или сохраняющейся вышеописанной симптоматики. Реактивный иерсиниозный гепатит отличается коротким (3 — 4 дня) преджелтушным периодом, развитием желтухи на высоте интоксикации, непродолжительностью желтухи и гепатомегалии, благоприятным в большинстве случаев течением с умеренно изменёнными показателями содержания билирубина, активности аминотрансфераз, нормальной тимоловой пробой. В отличие от вирусных гепатитов в крови отмечают лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Хронизации гепатитов не происходит, лишь в редких случаях наблюдают развитие тяжёлого гепатита, вплоть до образования абсцессов в печени (удетей, больных диабетом, при анемиях, циррозах).
Вторично-очаговая форма. Может развиться после любой из вышеописанных форм и в своей основе имеет аутоиммунные реакции с бактериальными реактивными процессами. У отдельных больных начальный этап заболевания может протекать субклинически, но обычно эта форма развивается через 2—3 нед от начала болезни и позже. К общим чертам вариантов этой формы относят также волнообразное течение и частые вегетососудистые нарушения.
Наиболее частый вариант вторично-очаговой формы — артритический (иерсиниозный полиартрит) с поражением крупных и мелких суставов (кистей, стоп). Реже наблюдают моноартриты (20—25% случаев). Поражения суставов главным образом носят реактивный характер, в суставной жидкости бактерии обнаруживают редко. Артриты несимметричны, отёк в области суставов отмечают чаще, чем выраженную гиперемию кожи. Их сопровождают интенсивные боли даже при малейших движениях. Нарастают лейкоцитоз и СОЭ, довольно часто определяют эозинофилию. Поражения суставов могут сопровождать развитие сакро- илеитов и тендовагинитов. Длительность проявлений — от
1 нед до 2 лет (при затяжном или хроническом течении), чаще 2—3 мес. Прогноз благоприятный.
У 10—20% больных развивается узловатая эритема. Образуется от нескольких до 20 и более подкожных узлов, больших, болезненных, ярких, с типичной локализацией на голенях, бёдрах, ягодицах. Заболевание длится от нескольких дней до 2—3 нед, течение благоприятное.
Синдром Райтера при иерсиниозах проявляется сочетанием поражений глаз (конъюнктивита, склерита), уретры и суставов.
Миокардиты могут длиться до нескольких месяцев, но их течение доброкачественное, нарушения кровообращения обычно не развиваются.
Хронический энтероколит как вариант вторично-очаговой формы иерсиниозов чаще формируется как проксимальный, его развитию анамнестически предшествуют симптомы острой кишечной инфекции или генерализованной формы иерсиниоза. Проявления энтероколита могут сочетаться с артритами, экзантемой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, субфебрилитетом, астенией, реакциями вегетативной нервной системы и т.д.
Рецидивы и обострения
Встречают с частотой от 8 до 55%, переход в подострые и хронические формы — в 3—10% случаев. Ранние рецидивы наступают в начале 3-й недели заболевания, поэтому в стационаре часто предпочитают задерживать больных до 21-го дня от начала болезни. По клиническим проявлениям рецидивы практически повторяют начальную симптоматику заболевания, но в стёртом варианте.
Осложнения
Развиваются достаточно часто и включают миокардиты, гепатиты, холециститы и холангиты, панкреатиты, аппендицит, спаечную непроходимость, перфорации кишечника, перитонит, очаговый гломерулонефрит, менингоэнцефалит и др. Учитывая современные патогенетические данные, в одной из последних клинических классификаций иерсиниозов (ЮщукН.Д. с соавт., 1995) многие из указанных осложнений представлены как отдельные варианты генерализованной, вторично-очаговой или гастроинтестинальной формы заболеваний.
Исходы иерсиниозов обычно благоприятные, исключая септический вариант, приводящий к гибели до 50% пациентов. Продолжительность заболевания чаще всего не превышает 1,5 мес, однако встречают затяжное и рецидивирующее течение болезни длительностью до 3—6 мес и более. Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и ЖКТ, этиологически связанные с иерсиниозами (чаще с псевдотуберкулёзом), которые можно расценивать как резидуальную фазу процесса. Возможно развитие хронических коллагенозов и аутоиммунных расстройств. Существуют исследования, подтверждающие участие иерсиний в развитии различных дисфункций щитовидной железы (диффузно-токсического зоба, тиреоидитов и др.).
Особенности клинической картины псевдотуберкулёза. Характерен полиморфизм проявлений. Чаще наблюдают смешанный вариант генерализованной формы. Инкубационный период варьирует в пределах 3—18 дней, чаще — 5— 7 сут. В начале заболевания отмечают общетоксические проявления, артралгии, боли в животе, иногда диспептические явления, катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, увеличение печени, в части случаев возникновение отёков лица, кистей, стоп. Через 5—7 сут наступает период разгара, длящийся от нескольких дней до 1 мес.
В этот период развивается экзантема, преимущественно скарлатиноподобного характера, с локализацией в области лица, шеи и дистальных отделов конечностей, в том числе на ладонях и подошвах. Одновременно наблюдают абдоминальные, гепатитные, артралгические проявления. Как правило, проявления интоксикации доминируют над местными признаками заболевания.
Одна из разновидностей высыпаний — узловатая эритема, чаще проявляющаяся при рецидивах болезни. При развитии артритического синдрома сглаженность контуров суставов и гиперемию кожи над ними отмечают редко. Период реконвалесценции затягивается до месяца и более. По течению заболевания выделяют острый (до 1 мес), затяжной (от 1 до 3 мес) и хронический (более 3 мес) псевдотуберкулёз. Частота обострений и рецидивов может достигать 20% (от 1 до 3 рецидивов).
Лабораторная диагностика. Проводят выделение возбудителей из фекалий, смывов с зева, мочи, мокроты, спинномозговой жидкости, крови, жёлчи, операционного (мезентериальных лимфатических узлов, участков кишечника) и секционного (фрагментов различных органов, содержимого кишечника, сгустков крови) материалов. Бактерии также выделяют с объектов внешней среды — с овощей и фруктов, молока, рыбных и молочных продуктов, а также из смывов с оборудования и тары. Положительные результаты исследования получают в 9—15% случаев при спорадическом характере заболеваний и в 25—50% при вспышках. Низкая эффективность выделения обусловлена незначительным количеством иерсиний в исследуемом материале (особенно в крови) и высокой обсеменённостью исследуемых объектов сопутствующей микрофлорой.
Бактериологический анализ требует достаточно длительного времени (от 7 до 30 сут).
Более перспективны экспресс-методы определения АГ иерсиний в копроэкстрактах, слюне, моче и крови больных в реакциях коагглютинации и латекс-агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, ИФА. Эффективность реакции коагглютинации повышается при утяжелении клиники, обострениях и рецидивах болезни; частота положительных результатов составляет от 55% до 90% (при гастроинтестинальной форме заболевания).
С 6—7-го дня болезни применяют реакцию агглютинации и РНГА, с повторной их постановкой через 5—7 дней. РИГА даёт 40—70% позитивных результатов, минимальный диагностический титр АТ — 1:200. Однако необходимо учитывать возможность появления АТ в диагностических титрах лишь в поздние сроки, после 21-го дня от начала заболевания. При постановке реакции агглютинации с живыми культурами иерсиний можно выявить АТ к большему, чем в РНГА, количеству сероваров и в большем проценте случаев. Минимальный диагностический титр АТ — не ниже 1:160.
Лечение
Больных следует госпитализировать и проводить полноценные пролонгированные курсы этиотропной терапии даже лёгких форм заболевания, что обусловлено учащением рецидивирующих форм и хронизации иерсиниозов. Этиотропную терапию проводят с применением антибиотиков и фторхинолонов. Курс химиотерапии заканчивают не ранее 10—12 дней после нормализации температуры тела. Назначение препаратов позже 3-го дня болезни не предупреждает развития обострений, рецидивов и хронизации заболевания.
При генерализованных формах предпочтительно применять комбинации антибиотиков парентерально.
При рецидивах следует проводить повторные курсы антимикробной терапии со сменой препаратов. Обычно назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) по 0,5 г 2 раза в день и тетрациклины (доксициклин) по 0,2 г
2 раза в день. Альтернативные препараты — комбинированные сульфаниламиды (ко-тримоксазол) по 0,92 г 2 раза вдень, аминогликозиды (гентамицин) по 0,24 г 1 раз вдень, цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон) по 2,0 г 1 раз в день. Следует помнить, что полусинтетические тетрациклины, аминогликозиды и ко-тримоксазол нельзя назначать при желтушных формах.
Также иногда применяют нитрофураны (по 0,1 г4 раза вдень), но эти средства менее эффективны, чем антибиотики.
Дезинтоксикационную терапию с применением кристалло- идных и коллоидных растворов проводят по общепринятым схемам. Назначают регидрон, цитраглюкосолан, 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, плазму, аскорбиновую кислоту и витамины группы В.
При развитии вторично-очаговой формы следует проводить активную десенсибилизацию; при этом этиотропная терапия становится вторичной. Показаны антигистаминные средства, НПВС, при упорном течении нодозной эритемы рекомендуют преднизолон коротким курсом: в течение 4- 5 дней по 60—80 мг в сутки.
При полиартритах назначают антиревматические средства, лечебную физкультуру, физиотерапевтические мероприятия, временное облегчение приносит местное введение ГК.
В лечении иерсиниозов также рекомендуют применять антиоксиданты (например витамин Е), ферменты (хилак-форте), транквилизаторы, сердечно-сосудистые препараты. Растёт популярность иммунокорректоров (циметидина, метилурацила, пентоксила и др.) и иммуностимуляторов (иммуноглобулин человеческий нормальный).
Учитывая высокую вероятность развития дисбактериоза, рекомендуют пробиотики.
Методические рекомендации по иерсиниозам Минздрава РФ (1995) предусматривают определение показателей, свидетельствующих об угрозе развития рецидивов и хронизации заболеваний. К ним относят следующие.
Выявление АГ HLA-B27.
Снижение активности полиморфно-ядерных лейкоцитов в период реконвалесценции.
Повышение содержания простагландинов ПГЕ9 и ПГР2и в стадии ранней реконвалесценции.
Снижение содержания Т- и В-лимфоцитов в период реконвалесценции.
Длительная циркуляция в крови бактериальных О-АГ и ЦИК.
•Дисбактериоз 3-й и 4-й степеней.
При обнаружении двух и более из указанных показателей диспансерное наблюдение реконвалесцентов рекомендовано пролонгировать до 1 года, с ежемесячными осмотрами, лабораторными анализами (клиническим анализом крови, определением содержания белка и его фракций) и привлечением для консультаций соответствующих специалистов — ревматолога, гастроэнтеролога и др. В конце диспансерного наблюдения лицам декретированных категорий делают два контрольных бактериологических анализа кала с интервалом 2—3 дня.
МКБ-10 • А04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica
А28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз.